| 契約者(保護者)のお名前 |
例：山田 太郎 |
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| 契約者(保護者)のフリガナ |
例：ヤマダ タロウ |
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| 契約者(保護者)の年齢 | |
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| 契約者(保護者)の住所 | |
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| 契約者(保護者)の電話番号 | |
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| 契約者(保護者)のメールアドレス |
例：▲▲▲@example.com
＊確認のため、もう一度ご入力ください
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| 相談者(お子様)のお名前 |
例：山田 花子 |
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| 面接時間(料金) | |
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| お支払い方法 | ＊銀行振込の場合、振込手数料をご負担ください。 |
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| 次回以降の予約とお支払いについて | ＊その他「月1回まで可」などの条件があれば備考欄にお書きください。 |
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| お子様の通院状況 | ＊ご相談に関する事で医療機関に通院中の場合、カウンセリングを受ける許可を主治医より事前に得ていただく必要がございます。
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| 当日キャンセルについて | ＊当日のキャンセルは、キャンセル料としてカウンセリング料金の全額をお支払いいただきます。
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| 利用規約 | オンラインカウンセリングのご利用には、以下の利用規約へのご同意が必要です。
オンラインカウンセリング利用規約
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| 備考 | ＊その他、ご要望などあればお書きください。
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