メールカウンセリングの詳細はメールカウンセリングのご案内をご覧ください。

お名前(仮名でも可)必須
例:山田 太郎
お支払い名義(カタカナ)
例:ヤマダ タロウ
*銀行振込などの名義が上記と異なる場合はご入力ください。お支払い情報の確認のために使用させていただきます。
主治医の許可必須*ご相談に関する事で医療機関に通院中の場合、カウンセリングを受ける許可を事前に得ていただく必要がございます。
プラン・料金必須
*メールで行うカウンセリングです。
メールアドレス必須
例:▲▲▲@example.com

*確認のため、もう一度ご入力ください。
利用規約必須*カウンセリングのご利用には、以下の利用規約へのご同意が必要です。

メールカウンセリング利用規約